Je soussigné(e) M, Mme ………………………………… (nom, prénom), salarié(e) de l’entreprise ……………..…………………… (raison sociale), et employé(e) en qualité de ……………………………….. (intitulé du poste), certifie sur l'honneur que les installations électriques de mon domicile sont conformes à la réglementation en vigueur au poste de Télétravailleur (Installations Electriques de la zone dédiée, protection des circuits de la zone dédiée et dispositions assurant la sécurité des personnes) et que je dispose d'un aménagement ergonomique de mon poste de travail me permettant d'exercer mon activité professionnelle dans toutes les conditions de sécurité pour moi-même et pour les informations et documents professionnels que je pourrais être amené(e) à devoir utiliser.
Fait pour valoir ce que de droit,
A ………………….. (lieu) , le